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PLAN CANICULE
FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU PLAN CANICULE

demande à la commune l'inscription de la personne ci-dessous mentionnée sur le registre nominatif des personnes âgées ou handicapées crée dans le cadre du plan de gestion d'une canicule.

Coordonnées :

Je soussigné(e) : Date de naissance :
Domicilié(e) :
N° de téléphone : Email :
Personne à prévenir en cas d'urgence :
(indiquer les noms et prénoms, adresse, numéro de téléphone)
4, allée Forestière - BP 10109 LA RIVIERE DE CORPS - 10602 La Chapelle St Luc Cedex | 03 25 79 05 10
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