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DOSSIER D'INSCRIPTION

FICHE INDIVIDUELLE - ANNEE 2017/2018

Enfant :

Nom et prénom :
Né(e) le :
Ecole fréquentée :
Classe :



Parent 1 :

Nom et prénom :
Adresse domicile :
Téléphone :
Employeur :
Téléphone du bureau :
Email :

Parent 2 :

Nom et prénom :
Adresse (si différente de celle du parent 1):
Téléphone :
Employeur :
Téléphone du bureau :
Email :

Situation Familiale :

Célibataire Mariés Pacsés Union libre Divorcé(e) Séparé Veuf(ve)

Caisse d'Allocations Familiales / Mutualité Sociale Agricole :

Régime : Général/Sécurité Sociale Mutualité Sociale Agricole Autres
Nom et prénom de l'allocataire :
Numéro d'immatriculation complet* :
*Les tarifs appliqués sont modulés en fonction des quotients familiaux de la Caisse d'Allocations Familiales/MSA. Les parents n'ayant pas transmis leur numéro d'allocataire, se verront appliquer le tarif maximum


Personnes à contacter (autre que parents) :

Personne habilitées à venir chercher l'enfant ou à être appelées en cas de retard :

Nom, prénom, adresse, téléphone et lien avec l'enfant:

Autorisations / Engagements :

J'autorise mon enfant à pratiquer les activités et à participer aux sorties dans le cadre de l'Accueil de Loisirs
J'autorise le personnel à diffuser les photographies prises lors des activités du Service Enfance – Jeunesse – Animation sur lesquelles figure mon enfant.

J'autorise le personnel à transporter ou faire transporter mon enfant dans les véhicules de la commune et les transports en commun dans le cadre des sorties en groupes.
OU
J'autorise mon enfant à sortir seul à 17h après les activités extrascolaires (mercredis et vacances).


Facturation des services :

Toutes les activités seront facturées à(aux) la même(s) personne(s) toute l'année scolaire.

Nom de la/les personne(s) qui recevra(ont) les factures :
Adresse :
Prélèvement : Oui* Non
*Si oui, remplir l'attestation de mandat et fournir un RIB

Pour toute demande de facturation spécifique (garde alternée), merci de prendre rendez-vous avec la mairie au 03.25.79.05.10.

Règlement intérieur :

Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à la Mairie de La Rivière de Corps.

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur




FICHE SANITAIRE DE LIAISON - CODE DE L'ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES


A REMPLIR OBLIGATOIREMENT - Téléchargez la fiche :




J'atteste l'exactitude des renseignements et reconnais avoir pris connaissance des règlements intérieurs.

Fait le :                                                          Signature :





Merci de ramener ce formulaire
dûment signé à la Mairie

Imprimer ce formulaire
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